事故调查报告：
湖北麻城五脑山国家森林公园
仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程
“3•27”建筑施工较大坍塌事故调查报告
一、基本情况
1
事故单位情况
1.武汉市源瑞佳建筑工程有限公司（以下简称源瑞佳公司）。该公司是事故工程的施工单位。源瑞佳公司无建筑施工资质，法定代表人王晓波。
2.麻城市仙山牡丹开发有限公司（以下简称仙山牡丹公司）。该公司是事故工程的开发商、经营单位、实际建设单位，成立于2015年9月1日，未取得建设工程管理资质，法定代表人郑贤号。
3.湖北五脑山森林公园管理处（又名国营五脑山林场，以下简称五脑山管理处）。该管理处位于麻城市五脑山仙姑洞，成立于1998年，该单位是仙山牡丹博览园水上乐园工程建设用地违法租赁方。五脑山管理处为开发五脑山牡丹博览园建设项目。
2
事故工程建设情况。
麻城市仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程位于麻城市五脑山国家森林公园，建设规模为一栋地上1层的综合楼，结构类型为框架结构。施工单位委托中南勘察设计院职工施志林以私人名义设计了主体施工图，图纸设计不是造成施工过程中塔楼屋顶支架坍塌的直接原因。
2015年5月
五脑山管理处与郑贤号达成开发五脑山牡丹博览园建设项目的初步开发意向。同年9月1日，郑贤号注册成立了仙山牡丹公司。
2015年9月28日
仙山牡丹公司与源瑞佳公司签订《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》。
2015年12月1日
五脑山管理处与仙山牡丹公司签订《租赁经营合同》，将五脑山国家森林公园内总面积210亩的土地（山林）面积和水面租赁给仙山牡丹公司经营。其中水体面积用于建设水上游乐项目。
2016年1月21日
经五脑山公司申请，麻城市发改局为麻城仙山牡丹博览园核发了《湖北省企业投资项目备案证》。
2016年2月28日
因源瑞佳公司没有建筑施工相关资质，通过丁保学（麻城市公路局职工，郑贤号的战友）的介绍，源瑞佳公司和邹志孝（郑贤号的代理人、丁保学的朋友）签订了《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》，源瑞佳公司将事故工程转包给邹志孝。姜永成作为邹志孝的委托人，也一并在《麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书》上签字。
随后，邹志孝、姜永成找到朱远成一起合伙进行事故工程的建设。具体分工为：姜永成负责全面工作，包括材料、技术、资金等。姜永高受姜永成委托负责工地技术和现场指挥；朱远成负责外围工作，包括买材料、联系车辆等；邹志孝不负责具体工作。出资情况为：邹志孝出资20万元，姜永成和朱远成外借130万。另外，郑贤号出资47万元，王晓波出资20万元，五脑山公司出资54万元，事故工程全部花费资金共计271万元（不含拖欠的相关工程款）。
2016年3月
事故工程未经过施工招投标，建设单位和施工方在未办理《国有土地使用证》、《建设工程规划许可证》、《建筑工程施工许可证》、安全监督、质量监督等手续的情况下，违法开工建设。姜永成组织木工负责人伍新怀，钢筋工负责人吴志龙，混凝土工负责人周伟，外脚手架及钢管租赁负责人余军民等人员进场施工。因资金、气候等原因，事故工程施工时断时续。
2016年3月31日
麻城市住建局建设市场管理监察中队副中队长杨平，执法人员鲍城建、赵建平在日常巡查时，发现事故工程无《建筑工程施工许可证》等相关手续，下达了《催办通知书》，要求事故工程在4月7日前完成手续办理。
2016年4月19日
麻城市住建局建设市场管理监察中队副中队长杨平，执法人员鲍城建、赵建平再次到事故工程现场，并向郑贤号下达了《建设行政执法停工通知书》，郑贤号没有在通知书上签字。
2016年5月中旬起
麻城市龙池桥国土资源管理所徐世辉、江炼涛在执行土地巡查时不断发现事故工程在进行土地平整、基础开挖施工、混凝土浇筑等行为后，已发现是建永久性建筑物，并于2016年12月19日向郑贤号下达《责令停止违法行为通知书》。
2016年11月
事故工程塔楼屋顶模板支架系统搭设完毕。
2017年1月24日
除塔楼11m标高以上部分梁柱及屋顶混凝土未浇筑外，其他结构工程全部完成。事故工程因资金问题和邻近春节等原因停工。2月28日，麻城市住建局建设市场管理监察中队执法人员鲍城建到事故工程现场查看，发现工程停工后即离开。
2017年3月下旬
郑贤号、邹志孝、姜永成等经过协商，决定事故工程复工。3月25日，姜永成让姜永高通知相关人员复工；3月26日，伍新怀安排颜宏和、库丛胜到施工现场将模板及支架进行了检查加固；3月27日8时许，周伟组织17人到现场开始浇筑混凝土，14时35分发生了模板支架坍塌事故。
截止事故发生时
事故工程无监理单位，未按相关法律法规要求办理土地审批、规划、招投标、勘察设计、图纸审查、施工许可、质量安全监督等手续。
二、事故经过、救援及善后情况
1事故发生经过
3月27日8时许，周伟组织人员开始浇筑塔楼屋顶混凝土，浇筑顺序自西南角、西北角、东北角、东南角顺时针依次浇筑框架柱和梁，然后浇筑塔楼屋顶屋面井字梁，最后自塔楼屋顶正中顶端向四周浇筑屋面板。
塔楼屋顶总浇筑作业面积约225㎡（15×15），梁、板钢筋模板重15.3吨，混凝土浇筑量为160m3，事发时浇筑混凝土132 m3，约316.8吨，事发时作业面施工总荷载为14.46KN/㎡。现场浇筑方式为泵送混凝土，输送设备为一台汽车泵，振捣设备为两台震动泵。塔楼屋顶浇筑共有18人作业，散布在屋顶四个坡面的多个部位，其中混凝土浇筑工16人，木工2人。
27日12时30分，18名施工人员完成框架柱、梁混凝土浇筑后即午间休息；13时30分，15名施工人员（另外3人未上塔楼屋顶）继续浇筑屋面井字梁和屋面板；14时35分，框架柱、梁浇筑完成，屋面井字梁浇筑基本完成；在进行第14车混凝土的浇筑时（10m3/车，总混凝土浇筑量约132m3），东南角模板突然出现坍塌，随即整个模板支架系统快速向中部塌陷，所有屋顶施工人员随坍塌的混凝土、钢筋及模板支架系统一同坠落，并被坍塌物掩埋。
2应急救援评估
此次救援，麻城市迅速启动突发事件应急响应，开通应急专线，统筹调度救援力量。先后组织70余名武警消防官兵，武建集团、中建三局等建筑专业救援队部分人员和装备，森林防火队伍，卫生应急队伍，医疗救护队伍等进行全面救援。救援工作始终把救人作为首要任务，快速反应、科学调度、妥善处置、公开透明，有效避免了事故现场可能造成的二次伤害。经评估，本次事故救援行动及时、处置有效。
3事故伤亡及经济损失情况
事故共造成15人伤亡，其中，7人当场死亡，2人经抢救无效后死亡。3人重伤，3人轻伤。事故造成的直接经济损失共计900万元。
目前，9名死者家属均得到抚慰和补偿，6名伤者得到全力救治。
三、事故原因及性质
1
直接原因
模板支架搭设不符合规范要求，架体承载力不足以承载施工荷载，搭设模板支架所用的钢管和扣件等材料质量不合格，混凝土浇筑工序不当。逐渐增加的荷载超过模板支架的承载能力，导致模板支架失稳坍塌，人员坠落，造成伤亡。
2
管理原因
调查中，发现相关企业、行业管理部门、相关地方政府在日常管理和监督检查中，存在以下主要问题：
一是企业及五脑山管理处（事业单位）安全生产主体责任不落实。
1.源瑞佳公司作为事故工程的施工单位,不具备建筑施工资质,违法承包事故工程，将事故工程违法转包给不具备资格的人员进行施工建设，施工现场负责人、技术人员无证上岗，现场安全管理缺失，施工管理混乱。
2.仙山牡丹公司作为事故工程的开发商、经营单位、实际建设单位,未建立安全生产责任制，未取得建筑工程管理资质，违法承揽事故工程，主要负责人和相关人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，违规委托个人进行事故工程的设计；事故工程在未办理相关报建、施工等手续的情况下，违法发包给不具备资质的源瑞佳公司和人员进行施工建设。
3.五脑山管理处作为事故工程的发起人，也是事故工程的建设单位和管理部门，未认真履行监管职责，对事故工程投资方和建设方不具备相关资质的情况失察，对事故工程未履行法定建设程序、未办理相关手续的违法行为失管，对事故工程层层违法转包等行为不作为，对事故工程建设中存在的安全管理和事故隐患等问题失察失管。
二是政府及相关监管部门未认真履行安全监管责任。
1.麻城市林业局作为麻城市林业主管部门，未依法行使林业行业监管职责，对五脑山管理处未依法履职的行为、对事故工程存在的违法违规行为失察失管。
2.麻城市规划局作为麻城市规划主管部门，对城乡规划监察大队在综合楼工程建设中规划监管缺位的问题失察失管，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力。
3.麻城市住房和城乡建设局，作为麻城市建筑行业的主管部门，对建设市场管理监察中队未依法履职的行为、对事故工程存在的违法违规行为失察失管。
4.麻城市国土资源局，作为麻城市土地审批和监管的部门，对所属的龙池桥国土资源管理所未依法履职的行为、对事故工程违法用地行为失察失管。
5.麻城市城乡规划监察大队原直属中队，负责事故工程片区违法、违规项目建设的行政执法工作，对辖区内项目建设行为开展规划动态巡查、跟踪监管不及时，致使事故工程违法建设行为持续发生。
6.麻城市住房和城乡建设局建设市场管理监察中队，是受麻城市住建局委托对麻城市建筑市场行政执法的责任主体，在发现事故工程存在的违法违规行为，并下达《催办通知书》和《停工通知书》的情况下，未采取有效措施制止和查处，也未及时向上级部门和领导报告，致使违法违规行为持续发生。
7.麻城市龙池桥国土资源管理所，负责事故工程片区土地动态巡查工作，未及时发现事故工程违法用地行为，在发现后又未依法予以制止，致使事故工程违法建设行为持续发生。
8.麻城市人民政府对林业局、规划局、住建局、国土局等职能部门未依法履职的行为失察失管。
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事故性质认定
经调查认定，湖北麻城五脑山国家森林公园仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程“3•27”建筑施工较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
四、事故发生单位责任人员处理意见
1司法机关已采取措施的人员
1.郑贤号，1962年4月6日出生，仙山牡丹公司法定代表人，2017年3月28日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
2.王晓波，1957年8月7日出生，源瑞佳公司法定代表人，2017年3月31日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
3.姜永成，1956年1月3日出生，事故工程主要承建人，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
4.邹志孝，1956年12月28日出生，事故工程主要承建人，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
5.朱远成，1962年1月23日出生，事故工程主要承建人，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
6.姜永高，1964年3月27日出生，事故工程现场施工组织人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
7.姜军，1987年6月3日出生，事故工程材料采购与质量把关人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
8.伍新怀，1971年10月4日出生，事故工程脚手架搭建人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
9.余军民，1967年12月26日出生，事故工程脚手架搭建人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
10.周伟，1981年7月13日出生，事故工程混凝土工程带班人员，2017年3月27日，麻城市公安局以涉嫌重大责任事故罪对其立案侦查。
11.尹骞，中共党员，2007年7月至事故发生，由麻城市委组织部聘任为五脑山管理处副主任（正股级），负责仙山牡丹博览园项目。2017年4月27日，麻城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
12.胡孝枝，中共党员，2004年2月至2016年11月任麻城市五脑山林场场长，2008年至2016年11月兼任五脑山管理处主任（正科级），2016年11月至事故发生，任麻城市林业局正科级干部，麻城市第九届人大代表。2017年5月19日，黄冈市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
13.张怡文，中共党员，2016年11月至事故发生，任五脑山管理处主任（正科级）。2017年5月19日，黄冈市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
14.杨平，中共党员，2015年4月至事故发生，任麻城市住建局建设市场管理监察中队副中队长。2017年4月27日，麻城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
15.董双文，中共党员，2015年10月至2017年3月任麻城市城乡规划监察大队原直属中队负责人，2017年3月4日至事故发生，任麻城市城乡规划监察大队案件督查室主任。2017年5月19日，黄冈市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
16.陈栋文，中共党员，2013年1月至事故发生，任麻城市国土局龙池桥国土所所长、党支部书记。2017年4月27日，麻城市人民检察院以涉嫌玩忽职守罪对其立案侦查。
上述人员中的党员及国家工作人员在司法机关处理后，由相应纪检监察机关按照《中国共产党纪律处分条例》等有关规定，给予其党纪政务处分。
2实施行政处罚、行政处理的企业相关人员
1.郑贤号，仙山牡丹公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，对事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，司法机关已移送审查起诉，建议依据《中华人民共和国安全生产法》自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并由黄冈市安监局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
2.王晓波，源瑞佳公司法定代表人，未履行安全生产管理职责，对事故负直接责任，其行为涉嫌犯罪，司法机关已移送审查起诉，建议依据《中华人民共和国安全生产法》自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并由黄冈市安监局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
3、施志林，中南勘察设计院职工，项目主体工程设计人员。在该项目实施过程中，设计人员在业主单位未提供地勘报告、不符合法定程序的情况下私自承揽业务，也未按照要求进行图纸审查，违反职业规定违规设计，建议由建设行政主管部门和所在单位给予其相应的处理。
3实施党纪、政务处分和组织处理的人员
1.丁如寿，中共党员，事业编制，2014年3月至今任五脑山管理处总支委员、副主任（副科级），2015年2月至今分管土地工作（其间，2016年2月至8月因车祸在家休养），2017年2月20日后还分管安全生产工作。丁如寿作为五脑山管理处副主任分管土地工作期间，在仙山牡丹公司建设综合楼工程前，未组织办理该工程的国有土地使用权证；分管安全生产工作后，未组织对综合楼工程建设开展安全生产检查，未发现工程建设中存在安全隐患，对事故发生负有直接责任。根据2016年《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项的规定，建议给予丁如寿撤销五脑山管理处总支委员、副主任职务处分，按科员安排工作。
2.雷光明，无党派，行政编制，麻城市第九届政协委员，2003年10月至今任市林业局副局长，2012年8月起分管市林业局招商引资、国有场圃（含五脑山林场）、森林旅游等工作。雷光明作为麻城市林业局分管招商、国有场圃工作的副局长，对五脑山管理处未按规定办理牡丹博览园项目备案手续的问题失察，对五脑山管理处在综合楼工程建设中监督管理失职失责的问题失察失管，在2016年5月发现综合楼工程进行场地平整和基础处理后，未督促五脑山管理处采取有效措施加强监管，对事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予雷光明行政记大过处分。
3.张光文，中共党员，行政编制，2012年3月任麻城市林业局副局长，2016年9月至今任市林业局党委委员、副局长，2012年8月起分管市林业局安全生产等工作。张光文作为麻城市林业局分管安全生产工作的副局长，对五脑山管理处未认真履行综合楼工程安全生产监管职责的问题失察失管，未组织市林业局相关职能科室对综合楼工程开展安全生产检查，导致未发现工程建设中存在安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予张光文行政记大过处分。
4.杨汉华，中共党员，行政编制，麻城市市委委员，2011年12月任市林业局局长，2016年9月至今任市林业局党委书记、局长，2007年8月任麻城市龟山乡党委书记、乡长期间因安全生产事故受到党内严重警告处分。杨汉华作为麻城市林业局局长，对五脑山管理处未按规定办理牡丹博览园项目备案手续的问题失察，对五脑山管理处在综合楼工程建设中监督管理失职失责的问题失察失管，未督促市林业局相关职能科室对综合楼工程进行安全生产检查，在2016年8月及2017年3月24日到五脑山管理处检查时发现综合楼工程进行基础平整、施工建设后，未督促相关科室加强监管，对事故发生负有重要领导责任。鉴于2007年杨汉华曾因安全生产事故受到党内严重警告处分，根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项、《湖北省行政问责办法》第八条、第十二条的规定，建议给予杨汉华行政记过处分，责令其辞去麻城市林业局局长职务，其党内职务由麻城市委依照有关规定办理。
5.占咏波，中共党员，事业编制，2015年4月至今任麻城市住建局建设市场管理监察中队党支部委员、中队长。占咏波作为麻城市住建局建设市场管理监察中队中队长，在2016年4月带队检查发现综合楼工程违规建设问题后，下达了《建设行政执法停工通知书》，此后中队其他人员多次巡查发现该工程未停工，但未依法上报市住建局立案查处；未督促中队检查综合楼工程承包人、分包人、施工现场负责人的施工资质和架体搭设等建筑施工特种作业人员的从业资质，对综合楼工程违规建设问题失管，对事故发生负有主要领导责任。根据2016年《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项的规定，建议给予占咏波撤销麻城市住建局建设市场管理监察中队党支部委员、中队长职务处分，按办事员安排工作。
6.徐明安，中共党员，行政编制，麻城市第九届政协委员会委员，2011年3月至今任市住建局党委委员、副局长，2015年4月至2016年11月分管市住建局行政执法、安全生产和建设市场管理监察中队。徐明安分管市住建局行政执法和建设市场管理监察中队期间，对建设市场管理监察中队在综合楼工程建设中监管失职失责的问题失察，虽多次组织市住建局安监站、质监站等开展建设工程执法检查，但未将综合楼工程纳入检查范围，导致未能发现综合楼工程违规建设问题及安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予徐明安行政记大过处分。
7.刘思胜，中共党员，事业编制，2015年4月任麻城市住建局副主任科员，2017年1月至今任市住建局党委委员，2016年11月起分管市住建局行政执法工作和建设市场管理监察中队。刘思胜分管麻城市住建局行政执法工作和建设市场管理监察中队期间，对建设市场管理监察中队未依法处理综合楼工程建设违规建设问题失察，未组织开展建设工程执法检查，导致未能发现综合楼工程违规建设问题及安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。根据2016年《中国共产党纪律处分条例》第二十八条的规定，建议给予刘思胜党内警告处分。
8.黄同斌，中共党员，行政编制，麻城市第九届人大代表，2014年3月任市住建局党委副书记、局长，2016年10月至今任市住建局党委书记、局长。黄同斌作为麻城市住建局局长，对建设市场管理监察中队未依法处理综合楼工程违规建设问题失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予黄同斌行政记过处分。
9.彭乾，中共党员，参公管理事业编制，2011年1月至今任麻城市规划局政策法规与信访科科长，2016年4月至今主持市规划局城乡规划监察大队工作。彭乾主持麻城市城乡规划监察大队工作期间，对其下属先后负责五脑山林场规划监察的原直属中队和城北中队未认真履行监管职责的问题失察失管，未督促原直属中队及城北中队对综合楼工程开展动态巡查、跟踪监管，未能发现综合楼工程没有办理建设用地和建设工程规划手续，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力负有主要领导责任。鉴于彭乾未担任党内职务，根据2016年《中国共产党纪律处分条例》第十条第二款、第三款和《行政机关公务处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予彭乾党内严重警告、撤销麻城市规划局政策法规与信访科科长职务处分，按办事员安排工作。
10.何干，中共党员，参公管理事业编制，2015年9月任麻城市规划局党委委员、副局长，2016年5月至2017年3月7日分管市规划局执法监察、安全生产工作和城乡规划监察大队。何干作为麻城市规划局分管执法监察、安全生产工作和城乡规划监察大队的副局长，对城乡规划监察大队在综合楼工程建设中规划监管缺位的问题失察失管，未督促该大队对综合楼工程开展动态巡查、跟踪监管，未能发现综合楼工程没有办理建设用地和建设工程规划手续，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予何干行政记大过处分。
11.李成文，中共党员，自收自支事业编制，2016年4月至今任麻城市规划局党委委员，2017年3月7日后分管执法监察和城乡规划监察大队。李成文作为麻城市规划局分管执法监察和城乡规划监察大队的党委委员，对城乡规划监察大队在综合楼工程建设中规划监管缺位的问题失察失管，未督促该大队对综合楼工程开展动态巡查、跟踪监管，未能发现综合楼工程没有办理建设用地和建设工程规划手续，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力负有重要领导责任。鉴于李成文分管执法监察和城乡规划监察大队时间距事故发生仅20日，根据《湖北省行政问责办法》第十一条、第十二条第一款第二项的规定，建议给予李成文诫勉处理。
12.夏焰玉，中共党员，参公管理事业编制，麻城市第九届人大代表，2010年7月任市规划局党委书记、局长，2016年9月至今任市规划局正科级干部。夏焰玉任麻城市规划局局长期间，对城乡规划监察大队在综合楼工程建设中规划监管缺位的问题失察，对该局未依法处理综合楼工程建设中规划方面的违法问题失察，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第十一条、第十二条第一款第二项的规定，建议给予夏焰玉诫勉处理。
13.阮杰，中共党员，全额供给事业编制，2016年10月至今任麻城市规划局党委书记、局长。阮杰任麻城市规划局局长期间，对城乡规划监察大队在综合楼工程建设中规划监管缺位的问题失察，对该局未依法处理综合楼工程建设中规划方面的违法问题失察，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第十一条、第十二条第一款第二项的规定，建议给予阮杰诫勉处理。
14.余红安（无编制，职务由麻城市城乡规划监察大队总支委员会任命)，中共党员，2017年3月4日至今任麻城市城乡规划监察大队城北中队负责人。余红安作为麻城市城乡规划监察大队城北中队负责人，在2017年3月4日城乡规划监察大队原直属中队职责划入城北中队、3月22日办理工作交接后，未及时组织对综合楼工程开展规划动态巡查、跟踪监管，未能发现和制止综合楼工程建设中规划方面的违法问题，对综合楼工程建设违反规划法律法规监管不力负有直接责任。鉴于城北中队履行对五脑山林场监管职责至事故发生仅5天，根据《湖北省行政问责办法》第十一条、第十二条第一款第二项的规定，建议给予余红安批评教育，并责令其向麻城市纪委作出书面检查。
15.徐世辉，中共党员，自收自支事业编制，2013年1月至今任麻城市国土局龙池桥国土所党支部委员、副所长并兼任含五脑山林场在内的二片区片长。徐世辉作为龙池桥国土所副所长负责二片区国土执法监察、动态巡查，2016年5月19日带队动态巡查时，发现仙山牡丹公司以设施农业用地的名义违规平整土地问题，仅口头要求仙山牡丹公司尽快补办用地手续；12月19日，该所再次巡查发现仙山牡丹公司在前述土地上违法建设综合楼工程，下达了《责令停止违法行为通知书》，该公司法人代表郑贤号屡次拒绝签字。徐世辉向所长陈栋文作了报告，但陈栋文既未要求采取措施制止违法用地行为，也未按照法定程序向市国土局监察科和局领导书面报告，导致综合楼工程违法用地问题直至事故发生仍未得到查处。徐世辉对综合楼工程违法用地监管不力负有直接责任。鉴于徐世辉在动态巡查中发现综合楼工程违法用地问题，采取了相应措施，并向所长陈栋文作了报告，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项的规定，建议给予徐世辉记过处分。
16.蔡斌，中共党员，行政编制，2012年5月至今任麻城市国土局党委委员、副局长，2015年2月27日起分管龙池国土所。蔡斌作为麻城市国土局分管龙池桥国土所工作的副局长，对龙池桥国土所未依法处理综合楼工程建设违法用地问题失管，2017年1月陈栋文向其口头报告该工程违法用地问题后，要求陈向市国土局监察科书面报告，此后未再过问也未向市国土局局长报告，导致综合楼工程违法用地问题直至事故发生仍未得到查处，对综合楼工程违法用地监管不力负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予蔡斌行政记过处分。
17.杨辉勇，中共党员，行政编制，2016年10月至今任麻城市国土局党委书记、局长。杨辉勇作为麻城市国土局局长，对龙池桥国土所未依法处理综合楼工程违法用地的问题失察，未能查处综合楼工程违法用地问题，对综合楼工程违法用地监管不力负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第十一条、第十二条第一款第二项的规定，建议给予杨辉勇诫勉处理。
18.胡文奇，中共党员，行政编制，2013年11至今任麻城市政府党组成员、副市长，2014年3月至今分管市住建局、市规划局、市国土局等工作，2016年6月因违反廉洁纪律受到党内警告处分。胡文奇作为麻城市分管市住建局、市规划局、市国土局等工作的副市长，对市住建局、市规划局和市国土局在综合楼工程建设中监管失职失责的问题失察，未督促依法处理综合楼工程建设中的违法行为，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第四项的规定，建议给予胡文奇行政记过处分。
19.童国锋，中共党员，行政编制，2014年1月任麻城市政府党组成员、副市长，分管市林业局等工作，2016年11至今任市委常委、宣传部长。童国锋任麻城市副市长分管市林业局工作期间，对市林业局监督管理五脑山林场不到位情况失察，未组织全市林业系统认真开展安全生产检查，未能发现并消除综合楼工程建设中的安全隐患，对事故发生负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第十一条、第十二条第一款第二项的规定，建议给予童国锋诫勉处理。
20.凌建平，中共党员，行政编制，2016年12月至2017年4月任麻城市政府副市长兼经济开发区主任，2017年4月至今任市政府党组成员、副市长，2017年1月起分管市林业局等工作，2012年3月因工作失职受到党内严重警告处分。凌建平分管市林业局工作期间，对市林业局监督管理五脑山林场不到位情况失察，未组织全市林业系统认真开展安全生产检查，未能发现并消除综合楼工程建设中的安全隐患，对事故发生负有重要领导责任。根据《湖北省行政问责办法》第十一条、第十二条第一款第二项的规定, 建议给予凌建平诫勉处理。
4实施行政处罚的单位
1.源瑞佳公司是事故发生单位，对事故负有直接责任。建议由黄冈市安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚，并提请相关部门依法吊销相关资质和证照。
2.仙山牡丹公司是事故发生单位，对事故负有直接责任。建议由黄冈市安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》实施行政处罚，并提请相关部门依法吊销其工商营业执照。
5实施问责的有关政府和部门
1.责令麻城市林业局向麻城市政府作出书面检查。
2.责令麻城市住建局向麻城市政府作出书面检查。
3.责令麻城市规划局向麻城市政府作出书面检查。
4.责令麻城市国土局向麻城市政府作出书面检查。
5.责令麻城市政府向黄冈市政府作出书面检查，并抄报省监察委、省安监局。
五、事故防范和整改措施建议
1
增强责任意识，降低安全风险
（1）各级党委和政府、有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话精神，全面贯彻落实省委省政府有关加强安全生产工作的决策部署，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，强化党委政府领导责任，强化部门监管责任，强化企业主体责任，严格落实安全生产责任。
（2）要依法规范建筑市场秩序，坚持安全生产高标准、严要求，招商引资、上项目要严把安全生产关，把安全风险管控纳入城乡总体规划，实行重大安全风险“一票否决”。
（3）要组织开展安全风险评估和防控风险论证，明确重大危险源清单。
（4）要加强规划设计间的统筹和衔接，确保安全生产与经济社会发展同规划、同设计、同实施、同考核。
（5）各类开发区、工业园区、风景名胜及旅游景区等功能区选址和产业链选择要充分考虑安全生产因素，严格遵循有关法律、法规和标准要求，做好重点区域安全规划和风险评估，有效降低安全风险负荷。
2
严守法律底线，落实主体责任
（1）建筑企业要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，自觉规范建筑施工安全生产行为。
（2）建设单位和建设工程项目管理单位要切实增强安全生产责任意识，依法申请建设项目相关行政审批及施工许可证，办理安全监督和质量监督等备案手续，督促勘察、设计、施工、工程监理等单位落实安全责任；
（3）施工单位要严格资质管理，不违法出借资质证书或超越本单位资质等级承揽工程，不违法转包、分包工程，不擅自变更工程设计或不按设计图纸施工；
（4）监理单位要严格履行现场安全监理职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员，强化对危险性较大分部分项工程的监理。
（5）严格落实特种作业人员持证上岗规定，严禁违规操作、违章指挥。
3
依法履职尽责，落实监管责任
各地、各有关部门要严格落实安全生产监管责任。
一是要切实加强建设工程行政审批工作的管理，严格按照国家有关规定和要求办理建设工程用地、规划、报建等行政许可事项，杜绝未批先建，违建不管的非法违法建设行为。
（1）国土资源部门要进一步加强土地使用管理和执法监察工作，严肃查处土地违法行为；
（2）规划部门要统筹建设用地和工程规划，严格行政审批和放、验红线程序；
（3）建设部门要加强建设工程安全生产监督管理工作，依法审核发放施工许可证和履行安全监管责任；
（4）林业等部门要强化森林公园、旅游景区等特殊区域建设工程的管理和监督。
二是要继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，进一步加大隐患整改治理力度。
开展建筑施工领域建设审批程序专项检查，坚决纠正和处理未批先建、边批边建等违法违规行为。
三是要强化安全基础管理，创新监管方式，建立健全安全生产长效机制。
继续推进建筑施工企业和在建工程项目安全生产标准化建设，规范企业安全生产行为。
4
加强培训教育，提高安全意识
安全生产教育培训是实现安全生产的重要基础工作。
（1）企业要完善内部教育培训制度，通过对职工进行三级教育、定期培训，开展班组班前活动，利用黑板报、宣传栏、事故案例剖析等多种形式，加强对一线作业人员，尤其是农民工的培训教育；
（2）落实起重机械、脚手架等特种作业人员的培训考核，认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作，增强安全意识，掌握安全知识，提高职工做好安全生产的自觉性、积极性和创造性，使各项安全生产规章制度得以贯彻执行。
“3·27”建筑施工较大坍塌事故调查组
2018年3月30日